【2018年政策解读】——医保权威解读:城乡居民门诊特殊慢性病报销政策
中共彭泽县委、彭泽县人民政府门户网站 www.pengze.gov.cn 发布时间: 2018/12/12 9:22:12 来源:  作者:

 

彭泽县医保局关于城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病政策解读

温馨提示:彭泽县医保局咨询电话:56730965667105

特殊慢性病,是指在短期内无法治愈或者不可能治愈,需要长时间依赖药物和治疗来缓解病情的、但又不需要住院的规定范围内的慢性疾病,如常见的高血压、糖尿病、脑血管意外后遗症等。在基本医疗保险制度下,这部分患者的个人帐户普遍超支,而门诊特殊慢性病治疗报销政策,可以有效减轻其医疗负担。

那么,怎样才算是门诊慢性病呢,门诊慢性病申报又有哪些需要注意的呢?下面就为大家带来彭泽县医保局关于城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病的政策解读。

一、门诊特殊慢性病有哪些?

门诊特殊慢性病包括Ⅰ、Ⅱ两类共计33种。

Ⅰ类(8种):.恶性肿瘤、2.系统性红斑狼疮、3.再生障碍性贫血、4.帕金森氏综合症、5.慢性肾功能衰竭(尿素症期)、6.器官移植后抗排斥治疗、7.地中海贫血(含输血)、8.血友病。

Ⅱ类(25种):1.精神病 、2.变应性亚败血症(成人斯蒂尔病)、3.高血压病二级以上合并并发症、4.糖尿病合并并发症、5.结核病、6.冠心病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架术后)、7.慢性心功能衰竭(心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上)、8.慢性房颤(①长期持续性房颤②永久性房颤)、9.心肌病(原发性)(①扩张型心肌病、②肥厚型心肌病、③限制型心肌病)10.慢性病毒性肝炎(慢性活动性肝炎)、11.慢性支气管炎、12.慢性阻塞性肺疾病(COPD)、13.慢性支气管哮喘、14.肝硬化、15.慢性肾病(3CKD4CKD)、16.脑卒中后遗症、17.癫痫、18.重症肌无力、19.血吸虫病(慢性血吸虫、晚期血吸虫)、20.儿童生长激素缺乏症、21.系统性硬皮病(SSc)、22.类风湿性关节炎、23.克罗恩氏病(克隆病)、24.儿童脑瘫、25.儿童孤独症(自闭症)。

二、 门诊特殊慢性病的申办流程

1、Ⅰ类8种门诊特殊慢性病申报认定工作从2018101起由市医保局审核认定下放到县级,我县由医保局委托县人民医院承办,患者或代办人(帮扶干部)将《彭泽县医疗保险特殊慢性病鉴定表》和住院相关资料(疾病证明、出院小结、相关检查报告单,均需院方病案室盖章)等材料交县人民医院医务科(门诊部四楼),医保局审核后即时办理。

2、Ⅱ类25种门诊特殊慢性病申报认定工作,需由患者或代办人(帮扶干部)在当地乡镇医保所领取并填写《彭泽县医疗保险特殊慢性病鉴定表(城乡居民)》,合并其他所需材料由乡镇医保所送交县医保局,县医保局再每季度末月20日前统一交市医保局慢性病科办理审批。审批完成后由当地乡镇医保所发放慢病处方本,将鉴定结果录入计算机,启动慢性病门诊记账程序。

3.参保人员每申请一个门诊特殊慢性病病种必须填报《彭泽县医疗保险特殊慢性病鉴定表》一份和申报材料一份。

4.未通过鉴定者,医保部门将会告知申请人末通过的原因,并退回资料。

三、一个人可以申请几种特殊慢性病?

每名参保人员最多可申请认定三个门诊特殊慢性病病种,其中一个为主要病种,主要病种按年度最高支付限额支付,其他每增一个病种,城镇职工年度内按定额增加3000元,城乡居民年度内按定额增加2500元。

四、门诊特殊慢性病可以享受什么政策?

门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用,按相应的住院医疗报销比例支付,所支付费用计入医疗保险年度最高支付限额以内。Ⅰ类病种不设年度最高支付限额,Ⅱ类病种年度最高支付限额:城乡居民医疗保险为5000元。年度最高支付限额按年结算,不结转使用;异地安置参保人员按年度计算,不结转使用。

五、对特殊慢性病实行“五定”管理

1.定点诊疗:特殊慢性病人必须在参保地医疗保险定点医院就诊,就诊时必须出示门诊特殊慢性病专用本。定点医院应认真对人、对证、对病,杜绝冒名就诊。各定点医院必须确定慢性病定点医师并报经办机构备案,非定点医师不得开具慢性病专用处方。

2.定药品用量:由定点医师根据病情决定用药量,并按慢性病15天量(特殊情况不超过1个月量)的原则处方,定点医师必须认真书写门诊病历,记载药品用量情况,慢性病处方须经医院医保办审核签字方可记帐(医院应采取措施方便病人送审)。下次接诊定点医师应严格核对药品用量,不得重复、超量处方,避免浪费。

3.定药品种类:由鉴定小组医疗专家确定治疗慢性病所需药品的范围,并载明于门诊特殊慢性病本上,定点医疗机构医师应按此范围规范治疗与用药,超出此范围的门诊用药费用统筹基金不予支付;若病情变化需增加新的药品种类的,必须另行申报并提供相应病历资料。

4.定诊疗项目:由鉴定小组医疗专家确定慢性病相关门诊检查的范围,超出此范围的诊疗项目费用,统筹基金不予支付。

5.定复审时间:各疾病复审时间不同(详见鉴定标准)。经复审鉴定符合享受条件的,可继续享受门诊特殊慢性病待遇。未在规定的时间内重新申报或鉴定不符合享受条件的,不享受门诊特殊慢性病待遇。

门诊特殊慢性病鉴定标准

I类门诊特殊慢性病病种鉴定标准

1、恶性肿瘤

申报材料:(1)病理报告(包含细胞学阳性检查诊断报告)或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告(CTMRIPETCT)或血象、骨髓检查报告(慢性白血病须有此项目);(2)近五年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录;(3)有近五年内因本病在二级及以上定点医院的住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(4)其他与病种相关材料(CT、核磁共振、同位素、内窥镜)。

审核标准:同时具备(1)加(2)或(3)中的任意一项

复审时间:五年复审。

复审材料:五年后仍未治愈的,需提供近五年内复发资料和相关专家认定的资料,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

2、系统性红斑狼疮

申报材料:(1)有一次因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告;(3)一次以上抗核型贫血(白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少)的血象报告;(4)一次以上尿蛋白(蛋白尿﹥0.5g/d)或管型尿阳性报告;(5)一次以上抗核抗体阳性报告;(6)近三年内相关免疫学检查报告单【免疫学异常:狼疮细胞阳性或抗双链DNA抗体(抗dsDNA)阳性或抗史密斯抗体(抗SM抗体)阳性】;(7)有三级医院诊断本病的报告;(8)连续的诊疗记录。

审核标准:同时具备(7)(1)(2)加(3)(4)(5)(6)中任意两项

复审时间:免于复审。

3、再生障碍性贫血

申报材料:(1)骨髓细胞学检查报告单(A.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,淋巴细胞比例增高;B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚。); (2)除外其他引起全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等);(3)近三年连续治疗的诊疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)项

复审时间:免于复审。

4、帕金森氏综合症

申报材料:(1)有一次该病的住院记录(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明),且病史两年以上,有相应病历记录;(2)有服用多巴胺类药物史;(3Hoehn - Yahr 分级3级及以上;(4)有三级医院诊断本病的报告;(5)排除脑外伤、中风等疾病的检查报告。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)(5)项

复审时间:五年复审。

复审材料:五年后仍未治愈的,需提供近1年内相关专家认定的病历资料和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

5、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

申报材料:(1)提供肾功能衰竭的相关检查结果:血肌酐≥707umol/L,有贫血,双肾萎缩;(2)因病情需要已进入维持性血液透析者,提供4次及以上血液透析记录,及动静脉内瘘手术记录单;(3)接受腹膜透析者:提供腹膜透析置管术的记录;(4)有慢性肾病病史;(5)与病种相关的其他检查资料。

审核标准:具备(1)或(2)或(3)项

复审时间:免于复审。

6、器官移植后抗排斥治疗

申报材料:(1)器官移植手术记录单和出院小结;(2)有服用抗排斥药物治疗记录;(3)其他与病种相关的检查化验材料。

审核标准:同时具备(1)(2)项

复审时间:免于复审。

7、地中海贫血(含输血)

申报材料:(1)血常规(病情评估):小细胞低色素贫血,也可呈小细胞低色素但不贫血;(2)肝功能:溶血性黄疸;(3)血红蛋白电泳(确诊依据):a)α地中海贫血:可正常,也可见HbH包涵体,b)β地中海贫血:HbA2HbF;(4)地中海贫血基因检测(确诊依据)(5)其他溶血性贫血检测阴性(鉴别其他溶血性贫血);(6)血清铁蛋白正常或升高(鉴别其他小细胞低色素贫血);(7)肝脾彩超。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)项

复审时间:五年复审。

复审材料:五年后仍未治愈的,需提供近1年内相关专家认定的病历资料和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

8、血友病

申报材料:(1)有三级医院明确诊断的病情证明;(2)血友病A患者因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)减低或缺乏;血管性血友病因子抗原(VWF:Ag)正常,Ⅷ:C/ VWF:Ag明显降低;血友病B患者FIX:C减低或缺乏。(3)凝血酶原时间(PT)正常、活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长报告;(4)血小板计数、出血时间、血块收缩正常。(5)肌肉、脏器或关节出血(畸变)的相关材料;(6)近三年内连续治疗的就诊记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)加(4)(5)(6)中任意一项

复审时间:免于复审。

II类门诊特殊慢性病病种鉴定标准

1、精神病

申报材料:(1)有一次以上在精神专科医院或综合医院精神专科住院诊断明确,出院后需要维持治疗者(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明),且排除其他器质性、症状性、中毒性等所致的应急性精神症状;(2)有连续一年以上在精神专科医院或综合医院精神专科门诊治疗精神病病历。

审核标准:精神专科医院或综合医院精神专科出具的疾病证明、加(1)或(2)中的任意一项

复审时间:五年复审。

复审材料:五年后仍未治愈的,提供近1年内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

2、变应性亚败血症(成人斯蒂尔病)

申报材料:必备条件:(1)发热≥39℃;(2)关节痛或关节炎;(3)类风湿因子<180;(4)抗核抗体<1100;次要条件:(5)血白细胞≥15×109/L;(6)皮疹;(7)胸膜炎或心包炎;(8)肝大或淋巴结肿大或脾大;(9)需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他结缔组织病、其他疾病(血清病、结节病、原发性内芽肿性肝炎、克罗恩病、药物过敏);(10)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)(9)加(5)(6)(7)(8)中的任意二项

复审时间:免于复审。

3、高血压病二级以上合并并发症

申报材料:(1)在二级及以上医院住院病史(提供一次近三至五年内二级及以上医院出具的疾病(诊断)证明书原件、入院记录、出院小结及相关化验、检查报告,另一次近两年内二级及以上医院出具的疾病(诊断)证明书原件、入院记录、出院小结及相关化验、检查报告),病历中须有血压测量记录(收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg);(2)有持续服用降压药物记录;(3)近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查(多普勒、CT、磁共振、ECT等);(4)近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查(CT、磁共振等);(5)近五年以内显示肾功能不全的相关检查(肾功能、微量尿蛋白、血糖等)(长期尿蛋白+++24小时定量多在1.52.0g,血清肌酐SCr 185.6~442.0umol/L);(6)近五年以内显示眼底病变的相关检查:眼底血管Ⅲ级以上或眼底视乳头水肿或眼底出血(眼底造影或照相)。

审核标准:同时具备(1)(2)加(3)(4)(5)(6)中任意一项

复审时间:免于复审。

4、糖尿病合并并发症

申报材料:(1)二次以上在二级及以上医院住院病史【提供一次近三至五年内二级及以上医院出具的疾病(诊断)证明书原件、入院记录、出院小结及相关化验(二次餐前、餐后血糖、糖化血红蛋白检查报告)、检查报告,另一次近两年内二级及以上医院出具的疾病(诊断)证明书原件、入院记录、出院小结及相关化验(二次餐前、餐后血糖、糖化血红蛋白检查报告)、检查报告】,病历中须有二次以上血糖化验报告单:空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1mmol/l检查报告;(2)近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录;(3)具备以下并发症之一:a.冠心病、心肌梗塞、脑梗塞(冠状动脉造影、彩超、心电图、心功能检查、CT检查);b.大小血管损害:眼底病变Ⅲ以上(眼底检查)或颈动脉斑块、双下肢动脉斑块形成、血管狭窄、血管变细(CTA、动脉彩超);c.周围神经损害(肌电图或神经检查阳性报告);d.糖尿病肾病Ⅳ期及以上(尿常规、肾功能、尿微量蛋白检查);e.糖尿病足病(变色、溃疡、水肿或肢端坏疽及影像学检查);f.糖尿病合并结核;(4)近三年其他与病种相关材料。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)项

复审时间:免于复审。

5、结核病

1)肺结核

申报材料:(1)近一年内的影像学检查(胸片或CT检查报告);(2)结核菌病原性检测阳性报告(痰结核菌检查-涂片或培养);(3)近一年内服用抗结核药物记录。

审核标准:同时具备(1)加(2)(3)中的任意一项

2)肺外结核

申报材料:近一年内门诊病历及相关检查报告单或住院(出院小结及相关检查报告单)。

审核标准:各种浆膜腔结核:主要结合临床表现,浆液性渗出液化验等综合分析做出诊断。结核性脑膜炎:根据亚急性或慢性非化脓性脑膜炎等特点综合分析判断。肠结核者:胃肠X线及纤维结肠镜检查有助于诊断。骨关节及泌尿系统结核:主要依据临床表现和影像学检查。淋巴结、肝、脾等结核病:依赖于活体组织病理检查确诊。

复审时间:2年复审。

复审材料:2年后仍未治愈的,提供近15天内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告(胸片或CT检查及报告单),经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

6、冠心病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架术后)

申报材料:(1)冠脉支架置入手术记录单和出院小结;(2)冠状动脉造影或冠脉多层CT血管造影检查阳性报告,且冠脉造影狭窄>50%;(3)两次以上心电图STT明显缺血性改变,或负荷运动试验阳性;(4)心肌梗死病历记录,心肌坏死标志物检查(TnITnTCKCKMB);(5)其他辅助检查:核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。

审核标准:具备(1)或(2)或(3)(4)项

复审时间:免于复审。

7、慢性心功能衰竭(心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上)

申报材料:(1)有一次以上因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)有明确引起心衰的病因,包括左、右心衰;(3)有心脏彩超提示心脏舒缩功能异常,心脏泵出血量减少的阳性报告(超声心动图检查:心脏有明显扩大,右室舒张末内径(RVD)﹥20mm、左室舒张末内径(LVD)≥55mm、左室射血分数(EF)≤50%);(4)以下检查结果提示心脏病变:心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部CT、冠脉造影、心脏超声检查等;(5)近三年来连续诊疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)项

复审时间:免于复审。

8、慢性房颤(①长期持续性房颤②永久性房颤)

申报材料:(1)有一次以上因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)至少两次心电图提示房颤;(324小时动态心电图提示房颤;(4)排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤;(5)近三年来连续诊疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)(5)项

复审时间:五年复审。

复审材料:5年后仍未治愈的,提供近1年内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

9、心肌病(原发性)(①扩张型心肌病、②肥厚型心肌病、③限制型心肌病)

申报材料:(1)有一次以上因本病在二级及以上医院住院的病史,且排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病;(2)心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大;(3)心电图检测显示心律失常;(4)出现充血性心力衰竭症状;(5)心肌酶谱检查显示心肌受损(心肌酶谱一般正常);(6)其他影像和实验室检查能提示心肌病的;(7)近三年来连续诊疗记录。

审核依据:同时具备(1)(7)加(2)(3)(4)(5)(6)中任意两项

复审时间:免于复审。

10、慢性病毒性肝炎(慢性活动性肝炎)

申报材料:(1)有近一年内在传染病医院或三级综合医院传染专科住院病史且病程至少持续6个月以上的肝脏坏死和炎症;住院诊断明确,住院后一直接受抗病毒治疗;(2)肝功能异常报告:肝功能ALT反复升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常,丙种球蛋白持续升高,胆红素异常,凝血酶原活性度降低,HBsAg阳性超过6个月或反复异常6个月以上,或无明确临床症状,但肝组织学有坏死和(或)炎症;(3)相关影像学检查阳性报告:B超、CTMRI、腹腔镜等结果符合肝硬化早期的改变或有乙肝、丙肝、丁肝等相关病原学依据或B超提示慢性肝损害报告;(4)与病种相关的其他检查资料。

审核标准:同时具备(1)加(2)(3)中的任意一项

复审时间:5年复审(慢性丙型病毒性肝炎1年复审)

复审材料:5年后仍未治愈的,提供近1年内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。(慢性丙型病毒性肝炎1年后仍未治愈的,需提供近半年内的病历资料和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。)

11、慢性支气管炎

申报材料:(1)有二次以上因本病在二级及以上医院住院病史(提供出院小结、相关化验、检查报告);(2)近三年内的肺功能报告单、支气管舒张试验阴性;(3)近三年内的胸片阳性报告,或近三年内的CT阳性报告;(4)两年以上病程和治疗记录;(6)其他辅助检查:痰检报告。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)项

复审时间:三年复审

复审材料:3年后仍需长期用药维持治疗的,提供近1年内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

12、慢性阻塞性肺疾病(COPD

申报材料:(1)有近两年因本病在二级及以上医院住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)主要症状为慢性咳嗽、咳痰和气短、喘息、胸闷及危险因素接触史;(3)肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC 70%、FEV1 70%可确定为不完全可逆性气流受限;(4)胸部X 线、CT等检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)项

复审时间:免于复审

13、慢性支气管哮喘

申报材料:(1)有因本病在二级及以上医院住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)支气管激发试验阳性,或运动激发实验阳性,或支气管舒张试验阳性,或昼夜最高呼气流量(PEF)变异率≥20%;(3)有典型病史特征:反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为的哮鸣音,呼气相延长;上述症状可经治疗缓解或自行缓解;除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

审核标准:同时具备(1)加(2)(3)中的任意一项

复审时间:三年复审

复审材料:3年后仍需长期用药维持治疗的,提供近1年内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

14、肝硬化

1)有一次以上因本病住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)有肝硬化的临床表现:①有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史;②有肝功能减退(纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张)和门静脉高压症(脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张)的临床表现;③肝功能明显异常:血清总胆红素和结合胆红素升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白(A/G)比例异常,凝血功能异常;④影像学检查有肝硬化表现:如:脾静脉和门静脉直径增宽,左右肝叶失调,肝外形不规则,脾大等;⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。(3)有肝硬化并发症:消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。

审核标准:同时具备(1)(2)(①②③④或①⑤)(3)项

复审时间:10年复审

复审材料:10年后仍未治愈的,提供近1年内的病历资料(相关专家认定的资料)和相关检查报告,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

15、慢性肾病((3CKD4CKD

申报材料:(1)有近一年因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2GFR(肾小球滤率)<60ml/min/1.73m2 ,持续时间 ≥3个月或肾损害(病理,血,尿,影像学异常)≥3个月;(3)两次以上的尿检异常(血尿、蛋白尿(尿蛋白定量二次0.5g/日以上)、管型尿);(4)有水肿及高血压病史;(5)肾功能受损的检查报告;(6)肾活检病理检查阳性报告;(7)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)加(3)(4)(5)(6)(7)中的任意一项

复审时间:2年复审。

复审材料:2年后仍未治愈的,需提供近半年内病历资料和相关专家认定的资料,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

16、脑卒中后遗症

申报材料:(1)有近一年因本病在二级及以上医院的住院病史(提供病案首页、入院记录、出院小结及病情证明);(2)有近一年的脑部CT或脑部MRI检查报告(脑梗死:头颅CT:梗死部位可见低密度病灶影;头颅MRI:梗死部位有异常信号;脑栓塞:头颅CT或头颅MRI可显示缺血性脑梗死改变或继发出血改变。);(3)急性发病或突然发病(脑中风)或脑中风发病一年后(脑卒中后遗症);(4)肢体肌力障碍,偏瘫肌力≤4级;(5)其他与病种相关材料;(6)近三年内连续治疗的病历记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)项

复审时间:10年复审。

复审材料:10年后仍未治愈的,需提供近1年内病历资料和相关专家认定的资料,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

17、癫痫

申报材料:(1)因癫痫发作的入院诊疗记录(反复癫痫发作大于2年);(2)长期服用抗癫痫药物记录,一年三次以上二级及以上医院就诊证明(住院病历或门诊病历);(3)动态脑电图检查或尖慢复合波等异常报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电);(4)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)项

复审时间:五年复审。

复审材料:五年后仍未治愈的,需提供近1年内病历资料和相关专家认定的资料,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

18、重症肌无力

申报材料:(1)一次以上因肌无力入院诊疗记录及服用或肌注新斯的明药物史(新斯的明0.5-1mg肌肉注射,30-60分钟眼肌的肌力明显好转);(2)肌电图异常报告:低频重复电刺激波幅递减,终板电位降低,有颤抖电位改变等;(3)典型症状:眼肌等受累骨骼肌无力,朝轻暮重;(4)血清自身抗体(血清抗乙酰胆碱)阳性报告;(5)其他辅助实验阳性报告:肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等;(6)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)加(2)(3)(4)(5)中任意一项

复审时间:免于复审。

19、血吸虫病(慢性血吸虫、晚期血吸虫)

A、慢性血吸虫病

申报材料:(1)有疫水接触史;(2)可有腹痛、腹泻或脓血便、多数有以左叶为主的肝肿大,少数伴脾肿大;(3)粪检查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现虫卵沉积;有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵;(4)无治疗史或治疗时间在3年以上病人,环卵沉淀试验环沉率≥3%及(或)间接血凝试验滴度≥110,酶标记反应阳性。

审核标准:具备(3)项为确诊病例;同时具备(1)(2)(4)项可作临床诊断。

复审时间:免于复审。

B、晚期血吸虫病:

申报材料:(1)反复接触疫水或有明确的血吸虫病史;(2)有门脉高压症状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现;(3)粪检查到虫卵或毛蚴,直肠活检病理提示虫卵沉积;(4)血清学诊断阳性,参见慢性血吸虫病诊断标准。

审核标准:具备(1)(2)(3)项为确诊病例;同时具备(1)(2)(4)项可作临床诊断。

复审时间:免于复审。

20、儿童生长激素缺乏症

申报材料:国际GH协会诊断标准:(1)身高低于同龄人。同性别正常人2个标准差;(2)基因诊断(如Prop-1POU1F1突变);(3)骨龄检查,中枢神经系统MRICT检查;(4GH激发试验的血GH峰值低于10ug/l,伴或不伴血IGF-1IGFBP-3降低(低于同龄人,同性别正常人2个标准差);(5)排除Turner综合征,甲减,慢性系统性疾病等其他影响生长发育的疾病;。

上海市儿科研究所诊断标准:(1)身高低于同年龄,同性别正常人2个标准差或第3百分位(根据Stadiometer测定);(2)生长速度小于4cm每年;(3)骨龄落后于同年龄,同性别正常均值2年以上(根据Greulich-pyle图谱评价);(4)三种GH激发试验(L-多巴,可乐定及GHRH)的血GH峰值均小于10ug/l;(5)排除引起生长迟滞的其他疾病。

湖南湘雅医学院内分泌研究所诊断标准:(1)身高增长率小于4cm每年,较同龄同性别正常人均值低2个标准差以上;(2)典型的临床表现,面容体态幼稚,第二性征发育延迟或缺乏;(3)骨龄检查结果均较实际落后2年以上;(4L-多巴及胰岛素低血糖激发试验提示GH峰值小于5ug/l;(5)排除体质性身材矮小,器质性疾病,内分泌代谢疾病及遗传病。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)(4)(5)项

复审时间:三年复审。

复审材料:三年后仍未治愈的,需提供近1年内病历资料和相关专家认定的资料,经复核同意后方可继续享受特殊慢性病待遇。

21、系统性硬皮病(SSc

申报材料:(1)有一次以上因本病在二级及以上医院住院的资料:a、自身免疫性抗体检测阳性报告;b、血液检查血沉增快,红细胞减少,血小板减少,呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多;或尿检蛋白尿阳性,镜下可见红细胞和管型;或生化学检查异常:血清白蛋白降低,球蛋白增高,血中纤维蛋白原含量增高;部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高;血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;(2)主要条件: 近端皮肤硬化,手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部);(3)次要条件:A.指端硬化:硬皮改变仅限手指;B.指端凹陷性瘢痕或指垫变薄或消失;C.双肺基底部纤维化:站立位胸片,可见双下肺出现网状、条状、结节状致密影,,也可呈弥漫斑点状或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。(4)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)加(2)(3)中的任意一项

复审时间:免于复审。

22、类风湿性关节炎

申报材料:(1)有3个或3个以上的关节肿,或相对对称性关节肿【至少三个关节区的关节炎:关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节额、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个;手关节炎:关节肿胀累及近端指间关节,掌指关节或腕关节;对称性关节炎:同时出现左、右两侧的对称性关节炎(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称)】(必须持续6周以上),或最少一次因相对对称性的手、脚的小关节疼痛的住院记录;(2)实验室检查类风湿因子(RF)阳性或抗黄瓜酸肽抗体(抗环瓜氨酸多肽抗体)(CCP抗体)阳性;(3)有关节功能活动明细受限(Ⅲ级以上);(4)其他辅助实验室检查阳性:抗核周因子,(ADF),抗角蛋白抗体(AKA);(5)影像学检查提示软骨和骨质破坏,关节间隙变窄,骨质疏松;(6)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)项

复审时间:免于复审。

23、克罗恩氏病(克隆病)

申报材料:

项目

临床

X线

内镜

活检

切除标本

1)非连续性或节段性病变

+

+

+

2)铺路石样表现或纵行溃疡

+

+

+

3)全壁性炎症病变

(腹块)

+
(狭窄)

+
(狭窄)

+

4) 非干酪性肉芽肿

+

+

5) 裂沟、瘘管

+

+

+

6) 肛门部病变

+

+

+

7)近三年来连续治疗记录。

审核标准:同时具备(1)(2)(3)加(4)(5)(6)三项中任何一项

复审时间:免于复审。

24、儿童脑瘫

申报材料:九江市儿童医院诊断标准

儿童脑瘫的诊断标准应符合以下三个条件以上

(1)中枢性神经障碍持续存在

(2)运动和姿势发育异常。

(3)反射发育异常。

(4)肌张力及肌力异常。

复审时间:五年复审

25、儿童孤独症(自闭症)

申报材料:九江市儿童医院诊断标准

孤独症量表评定

1.CHAT婴幼儿孤独症筛查量表进行筛查

2.孤独症行为量表(ABC),为家长评定量表,53分可疑67分确诊

3、克氏孤独症行为量表(CARS),为家长评定量表,大于14分怀疑为孤独症,

4,儿童孤独症评定量表(CARS),为医生评定量表,总分大于30分即可诊断为孤独症,

DSMV孤独症诊断标准:在以下1.23三个项目中符合6

1、在社交方面存在质的损害,至少有以下2

(1)目光对视、面部表情、身体姿势和社会交往姿势等多种语言交流存在明显的缺损

(2)不能建立适当的伙伴关系

(3)不主动参与游戏,喜欢独自玩要

(4)缺乏适当的情感反应,不会与他人共享快乐

2、在语言方面存在质的损害,至少有以下

(1)口头语言发育延迟或完全缺如

(2)有语言但难于与别人维持话题。缺乏对话的能力。

(3)语言刻板、重复和古怪

(4)缺乏与其年龄相当的想象性游戏

3、兴趣、活动狭窄、重复、刻板,至少有以下1

(1)沉湎于一种或多种狭隘刻板的兴趣中

(2)固执地执行某些无意义的仪式行为

(3)重复,刻板的行为如挥手、反复的前冲等全身的活动

(4)持久地沉浸于物体的某个部位

4.3岁之前在以下3方面至少有一方面的功能发育迟滞或异常:

(1)社会交往。

(2)社交语言的应用。

(3)象征性或想象性游戏

(4)排除雷特综合征及儿童瓦解性精神疾病。

复审时间:五年复审。

附彭泽县医疗保险特殊慢性病鉴定表

 

 

 
 

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